En el mundo de los sistemas complejos, el "error humano" rara vez es la causa principal de los incidentes. Como lo explicó James Reason en su famoso modelo del "queso suizo", los fallos, más que eventos aislados, son el resultado de múltiples debilidades sistémicas que, alineadas, permiten que el riesgo se materialice. Los miembros del equipo heredan problemas estructurales: procesos defectuosos, presión por cumplimiento de objetivos o la ausencia de seguridad psicológica. Hoy tributamos nuestro respeto al recientemente fallecido profesor Reason, quien puso al ser humano en el centro del debate, no como una fuente inevitable de fallos, sino como un agente clave para la mejora continua.
De agujeros y riesgos: Un tributo a James Reason y el modelo del queso suizo
Por Raúl Saccani
James T. Reason (1rode mayo 1938 – 5 de febrero 2025) https://en.wikipedia.org/wiki/James_Reason
En la vida organizativa, las cosas rara vez fallan por una única causa. James Reason(1938 - 2025), figura clave en el ámbito de la seguridad, nos regaló una metáfora brillante: el modelo del queso suizo. Imaginemos capas sucesivas de queso (barreras de seguridad) colocadas una tras otra, cada una diseñada para bloquear amenazas. Pero, como todo queso suizo que se precie, estas capas tienen agujeros.
Estos agujeros representan debilidades: errores humanos, controles defectuosos o decisiones tardías. Si los agujeros se alinean, es decir, si las fallas individuales atraviesan todas las capas sin encontrar resistencia, el desastre se abre paso. Este modelo se ha convertido en un clásico para entender accidentes en sectores críticos, desde la aviación hasta la salud y, cómo no, el Compliance.
Sin embargo, en este homenaje también debemos aceptar sus limitaciones. No basta con confiar en la acumulación de barreras estáticas; las organizaciones son sistemas vivos. Los factores humanos, los imprevistos y la complejidad hacen que los agujeros no sean estáticos ni predecibles. De ahí la importancia de revisar constantemente los controles y de cultivar una cultura de seguridad y aprendizaje.
El legado de Reason es una advertencia visualmente impactante y también una invitación para asumir que, incluso con todas las capas de protección, la perfección es una quimera. Su obra sigue inspirando a sectores como la aviación, la salud y, por supuesto, el Compliance, donde entender el comportamiento humano es crucial para prevenir incidentes.
Reason revolucionó la manera de entender los accidentes organizativos, proponiendo que son el resultado de fallos acumulados dentro de sistemas complejos.
Los maestros queseros del Compliance intentarán aprender a tapar los agujeros antes de que se alineen.
By Doveroftke - Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=51351522
El héroe inesperado: la contribución humana a la resiliencia de los sistemas complejos
Reason nos enseña que, en el mundo de los sistemas complejos y bien defendidos, la figura del ser humano ha sido tradicionalmente vista como un riesgo. Durante décadas, investigaciones y análisis de accidentes han puesto su foco en los errores humanos como la causa predominante de fallas catastróficas. Esta perspectiva, que considera al ser humano como un peligro latente, ha marcado la manera en la que se diseñan las estrategias de prevención en entornos de alto riesgo. Pero, ¿es esta la única forma de entender la contribución humana? ¿Acaso no hay otra narrativa posible?
Existe una visión alternativa, mucho menos estudiada, pero con un potencial transformador: el ser humano como héroe. Más allá de las fallas y errores, las personas son también el componente del sistema que, en muchas ocasiones, logra salvar situaciones al borde del desastre. Sus adaptaciones, decisiones y respuestas rápidas han sido, una y otra vez, las que han devuelto la estabilidad a sistemas en peligro de colapsar. Sin embargo, estas historias de recuperación rara vez son el centro de atención.
Durante más de tres décadas de estudio sobre los actos inseguros en industrias peligrosas, lo que realmente ha capturado la atención de Reason y otros investigadores no son tanto los errores –tan comunes como respirar o comer–, sino esas intervenciones humanas extraordinarias que han evitado tragedias. Estos actos heroicos, aunque singulares y poco frecuentes, poseen un potencial inmenso para mejorar la seguridad operativa a largo plazo.
¿Por qué, entonces, sabemos más sobre los errores que sobre los héroes? La respuesta está en el modo en que recopilamos la información: gran parte de lo que conocemos proviene de investigaciones posteriores a accidentes. Estas investigaciones documentan en detalle lo que salió mal, dejando en la sombra las intervenciones exitosas que pudieron haber evitado consecuencias mayores. El ser humano, por tanto, queda reducido a un “factor de riesgo” en lugar de ser reconocido como un factor de resiliencia.
Los errores humanos, por definición, son comunes y hasta banales. Cometerlos es una parte intrínseca de la experiencia humana. Pero los actos heroicos son algo completamente diferente: son eventos únicos, memorables, el tipo de situaciones que se convierten en leyendas dentro de una organización. Son esas historias que, cuando se transmiten, ofrecen lecciones valiosas sobre cómo enfrentar y superar situaciones críticas.
La buena noticia es que este tipo de heroísmo no es un don reservado a unos pocos privilegiados. Aunque algunos nacen con una inclinación natural hacia el liderazgo y la acción en situaciones de crisis, la mayoría de las personas puede adquirir las habilidades necesarias para responder eficazmente en situaciones límite. El entrenamiento adecuado, la experiencia acumulada y la preparación mental pueden hacer que cualquiera tenga una probabilidad realista de revertir escenarios catastróficos.
No obstante, es importante entender que este heroísmo no es un estado constante ni una cualidad fija. Incluso los individuos más preparados tienen días malos. La resiliencia humana depende de las habilidades técnicas y psicológicas, y también de factores externos, como el entorno laboral, las condiciones del sistema y el apoyo del liderazgo. Si estos factores son adversos, incluso los más capacitados pueden fallar.
Por ello, es crucial que las organizaciones adopten una visión equilibrada. Se trata de comprenderlos incidentes en su contexto y aprender de ellos. Pero, al mismo tiempo, debemos buscar y celebrar las historias de éxito, esos momentos en los que las personas actuaron con ingenio y determinación para evitar lo peor. Estas narrativas deben reconocerse y sistematizarse como parte del aprendizaje organizacional. Una clave para los entrenamientos de Compliance.
Para construir sistemas verdaderamente resilientes, no basta con prevenir errores; es necesario también potenciar las capacidades humanas que permiten recuperar el control en situaciones adversas. Esto implica diseñar sistemas que minimicen la posibilidad de fallas y que también maximicen la posibilidad de recuperación. Implica formar a las personas para enfrentarlos riesgos y salir fortalecidos de ellos.
Reconocer la contribución humana como una fuente de resiliencia nos invita a replantearnos el papel del liderazgo y la gestión del riesgo. Los líderes no deben limitarse a buscar culpables cuando algo sale mal. Su verdadero desafío es crear un entorno donde los errores sean oportunidades de aprendizaje y donde los actos heroicos sean posibles. Un entorno donde se reconozca que el ser humano es tanto el posible origen de los fallos como su solución más poderosa.
Así, el ser humano deja de ser solo el “eslabón débil” de los sistemas para convertirse en su salvador potencial, demostrando que, con las condiciones adecuadas, el heroísmo cotidiano es posible y transformador.
Imagen: Midjourney.
Escuchar y aprender: la defensa más fuerte de las organizaciones
En toda organización, Compliance no debería entenderse como la mera ejecución de procedimientos y protocolos estrictos. Aunque estos son importantes, lo que realmente marca la diferencia es una cultura de escucha activa y aprendizaje constante. Cuando los colaboradores se sienten cómodos para expresar sus preocupaciones, compartir errores y señalar desafíos, se crea una red de prevención más robusta, una que tiene la capacidad de adaptarse a los cambios y anticiparse a los problemas antes de que se conviertan en crisis.
El liderazgo juega un papel crucial en esta ecuación. Un líder efectivo dicta reglas o supervisa su cumplimiento, al mismo tiempo que establece un entorno de confianza. Para que esto suceda, es necesario que las personas sepan que no serán juzgadas ni castigadas cuando hablen abiertamente sobre los problemas. Al contrario, deben sentirse alentadas a compartir sus experiencias porque eso, en última instancia, beneficia a toda la organización. Un entorno así no surge de la noche a la mañana; es el resultado de una comunicación constante y de liderar con el ejemplo, lo que se conoce como el "tone at the top".
En demasiadas ocasiones, cuando algo sale mal, la primera reacción es buscar culpables. Esto es un obstáculo para el aprendizaje organizacional. Las decisiones que hoy pueden parecer irracionales o incorrectas probablemente tuvieron sentido para quienes las tomaron, dadas las circunstancias específicas. Si nos enfocamos en culpar a las personas, perdemos la oportunidad de entender esas circunstancias y, lo que es peor, desincentivamos a otros a hablar cuando detecten riesgos o errores. Sin esa información, es imposible mejorar.
Las personas que están en el terreno, aquellas que operan, ejecutan las tareas y enfrentan los desafíos del día a día, son las que tienen el conocimiento más valioso sobre lo que realmente sucede. Sus perspectivas son determinantes, esenciales. Ellos saben qué procesos funcionan y cuáles no, dónde están los cuellos de botella y cuáles son los factores que, en la práctica, contribuyen a los problemas. Cuando ignoramos esas voces, perdemos una fuente invaluable de información que podría ayudarnos a rediseñar los sistemas y minimizar los riesgos.
Promover la transparencia y la apertura al hablar sobre errores tiene beneficios operativos, emocionales y culturales. Cuando los equipos sienten que sus voces son escuchadas y que sus aportes tienen valor, se incrementa la moral y el compromiso con la organización. La transparencia fortalece la confianza entre los distintos niveles jerárquicos, haciendo que todos trabajen hacia un objetivo común. Además, un entorno así tiene una mayor capacidad para resistir crisis, porque los problemas se detectan y abordan antes de que escalen.
El desarrollo de nuevas tecnologías y soluciones innovadoras también depende de este flujo constante de información. Los líderes que escuchan activamente a quienes utilizan estas tecnologías en situaciones reales pueden identificar áreas de mejora y ajustar los sistemas antes de que los pequeños fallos se conviertan en grandes problemas. Se busca que la tecnología más avanzadafuncione de manera óptima en condiciones reales, algo que solo se puede lograr si existe un feedback constante.
El equilibrio entre responsabilidad y aprendizaje es fundamental. Salvo en casos excepcionales de intencionalidad dañina, la mayoría de los errores son el resultado de factores como el diseño deficiente de los procesos, la falta de formación adecuada o presiones externas. Cuando entendemos esto, podemos abordar las verdaderas causas de los problemas en lugar de simplemente tratar los síntomas. Incluso en los casos donde se debe aplicar una medida disciplinaria, es vital analizar los factores organizacionales que podrían haber influido en la conducta del individuo.
Las organizaciones que logran establecer una cultura de aprendizaje continuo son aquellas que evolucionan y se adaptan con éxito. Este proceso implica establecer mecanismos para revisar constantemente lo que se ha hecho, identificar áreas de mejora y asegurarse de que las lecciones aprendidas se compartan a todos los niveles. Un entorno donde todos los colaboradores, independientemente de su posición, puedan contribuir al proceso de mejora es un entorno preparado para enfrentar los desafíos del futuro.
Imagen: Midjourney.
Qué pueden hacer los líderes para promover Compliance
La forma en la que los líderes responden cuando las cosas salen mal, o cuando reciben malas noticias, es un factor determinante en la cultura de Compliance. Los líderes deben asumir que las personas involucradas están haciendo su mejor esfuerzo y responder sin culpabilizar. Este enfoque evita el temor al castigo y fomenta un ambiente donde las personas se sientan confiadas para hablar sobre errores sin miedo a represalias.
Trabajar directamente con quienes están más familiarizados con las tareas o el equipo es clave para entender las condiciones que conducen a los errores o malentendidos. Los empleados en primera línea son los que tienen el conocimiento práctico para identificar los factores subyacentes que deben abordarse. Los líderes deben aprovechar esta experiencia y convertirla en un recurso estratégico.
Cuando ocurre un incidente y es necesario investigarlo, es importante no quedarse en el qué sucedió e indagar también el porqué. Esta comprensión es la base para tomar medidas que corrijan las condiciones que hacen más probables los errores. De este modo, el aprendizaje organizacional se convierte en una herramienta continua de mejora.
Esto no significa que no haya responsabilidad. Además del objetivo sancionatorio, debe ser entendida como un proceso para mejorar y desarrollar nuestras habilidades de toma de decisiones. Al hacer esto, garantizamos que nuestro equipo esté mejor preparado para enfrentar situaciones complejas.
Los líderes deben recordar que son parte de una cadena más amplia. En las raras ocasiones en que alguien actúe con la intención de causar daño, se aplicarán los procesos disciplinarios normales. Sin embargo, incluso en estos casos, es crucial entender las condiciones que influyeron en las acciones de la persona. Muchas veces, los incidentes pueden ser el resultado de frustraciones generadas por el contexto o fallas en la comunicación, situaciones que la organización debe abordar de manera integral.
Check-list para líderes
- Las personas cometerán errores.
- Las acciones de las personas rara vez son malintencionadas y, por lo general, tienen sentido para ellas en el momento en que las realizan.
- Los errores suelen deberse a condiciones subyacentes y a fallos en los sistemas.
- Comprender por qué ocurren los errores puede ayudarnos a prevenirlos o corregirlos.
- Las instalaciones, herramientas y actividades pueden diseñarse para reducir los errores y gestionar mejor los riesgos.
- Los líderes contribuyen a moldear las condiciones que influyen en lo que las personas hacen.
- Es importante cómo los líderes responden cuando las cosas salen mal. Aprovecha la oportunidad para aprender.
- Este enfoque proactivo y centrado en el aprendizaje continuo crea una organización resiliente, capaz de mejorar constantemente, reducir riesgos y aprovechar los errores como oportunidades para crecer.
Imagen: Midjourney.
Hacia una perspectiva sistémica del error y la resiliencia
Para construir sistemas verdaderamente resilientes, es esencial abandonar la noción simplista de atribuir los accidentes y fallos únicamente al "error humano". Como James Reason demostró con su modelo del queso suizo, los errores individuales son solo la manifestación final de fallos sistémicos más profundos. Por ello, debemos redirigir el enfoque hacia cómo fallan los sistemas y cómo podemos diseñar intervenciones que aumenten su capacidad para manejar la variabilidad y las perturbaciones.
Primero, es necesario rechazar las medidas correctivas centradas exclusivamente en el comportamiento individual. En su lugar, debemos promover redes de intervenciones que aborden problemas a nivel sistémico. Explicaciones simplistas de los accidentes deben ser descartadas en favor de un enfoque que reconozca la racionalidad limitada y el impacto de los sesgos.
Asimismo, es fundamental reconocer a los humanos no como factores de riesgo, sino como activos solucionadores de problemas, que operan con buenas intenciones en entornos complejos y frecuentemente imperfectos. Esto implica evitar terminologías cargadas de culpa, como "irregularidad" o "violación", y reemplazarlas con términos neutrales y basados en hechos como "decisión", "acción", "evento" o "consecuencia", sin que esto implique que actos malintencionados queden impunes. Mas bien lo contrario.
El futuro de Compliance, en buena medida, depende de abandonar el paradigma del “error humano” como causa única y adoptar una visión que considere los incidentes como oportunidades para rediseñar y optimizar los sistemas. La contribución humana debe verse como una fuente potencial de recuperación y adaptación, donde los líderes y diseñadores deben jugar un papel central. Como Reason planteó, entender la interacción entre humanos y sistemas es la clave para reducir los riesgos y construir sistemas más seguros y eficientes.
La luz que nos permite reparar
En la emotiva versión de "Fix You" de Coldplay, donde Michael J. Fox acompaña con su icónica interpretación de la guitarra, cada acorde y cada palabra se convierten en esperanza, superación y reparación. Fox, un símbolo de resiliencia con su lucha pública contra el Parkinson, encarna perfectamente el mensaje central de este artículo: la capacidad humana de enfrentarse a lo adverso, aprender de los errores y emerger más fuerte.
La vulnerabilidad que transmite esta versión es un reflejo directo de lo que enfrentan los sistemas complejos cuando algo sale mal. Pero, como dice la canción: "Lightswill guide you home, and ignite yourbones, and I will try to fix you", siempre hay un camino de regreso, siempre hay una manera de reparar lo que parece roto. La presencia de Michael Fox nos recuerda que incluso cuando el cuerpo falla, la mente puede adaptarse, y con apoyo, innovación y reflexión, se pueden alcanzar nuevas formas de éxito.
En los sistemas organizacionales, al igual que en la vida, además de evitar incidentes intentamos comprenderlos, adaptarnos y rediseñar el entorno para evitar su repetición. Los líderes, comolos héroes que menciona James Reason, tienen el deber de guiar y apoyar este proceso de aprendizaje. La verdadera resiliencia convierte al incidente en una fuente de inspiración y transformación.Michael J. Fox lo demuestra con cada nota de su guitarra.
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Referencias
- UK Ministry of Defence. (2022). Safety leadership guide: How listening and learning are our best defence. Health, Safety & Environmental Protection (HS&EP).
- Geraghty, T. (2024, November 1). The Swiss cheese model. Psych Safety. https://psychsafety.com/the-swiss-cheese-model/
- Reason, J.T. (1991). Human Error. UK. Cambridge University Press.
- Reason, J.T. (2000). Human Error: Models and Management. British Medical Journal. Accessed from https://www.bmj.com/content/320/7237/768
- Read, G. J. M., Shorrock, S., Walker, G. H., & Salmon, P. M. (2021). State of science: evolving perspectives on ‘human error.’ Ergonomics, 64(9), 1091–1114. https://doi.org/10.1080/00140139.2021.1953615
- Reason, J. (2013), The human contribution unsafe acts, accidents and heroic recoveries, CRC Press, Ashgate.
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